一、基本信息
申請人： 聯(lián)系方式:
身份證號:
法律援助機(jī)構(gòu)：
聯(lián)系方式 :
二、行政機(jī)關(guān)告知
（一）證明事項名稱：經(jīng)濟(jì)困難證明。
（二）證明用途：審核公民是否符合法律援助條件。
（三）設(shè)定證明的依據(jù)：《法律援助條例》第十七條第二款：（二）經(jīng)濟(jì)困難的證明;： 《江西省法律援助條例》第二十條第三項(三)經(jīng)濟(jì)困難證明。
（四）證明的內(nèi)容：本人經(jīng)濟(jì)困難，符合法律援助條件。
（五）告知承諾適用對象：出具經(jīng)濟(jì)困難證明確有困難的申請人。
（六）承諾的方式：本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)提交本人簽字后的告知承諾書原件。本證明事項必須由申請人作出承諾的，不可代為承諾。
（七）承諾的效力：申請人書面承諾已經(jīng)符合告知的條件、要求，并愿意承擔(dān)不實承諾的法律責(zé)任后，法律援助機(jī)構(gòu)不再索要有關(guān)證明而依據(jù)書面承諾辦理相關(guān)事項。
（八）不實承諾的責(zé)任：證明事項告知承諾失信行為信息納入江西省公共信用信息目錄，對執(zhí)意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關(guān)事項的，依據(jù)《江西省法律援助條例》第四十一條的規(guī)定，由縣級以上人民政府司法行政部門依法追繳已提供法律援助發(fā)生的費用。
三、申請人承諾
申請人現(xiàn)作出下列承諾:
（一）已經(jīng)知曉法律援助機(jī)構(gòu)告知的全部內(nèi)容。
（二）自身已符合行政機(jī)關(guān)告知的條件、要求，具體是：明確告知自己的家庭人口、就業(yè)狀況、家庭財產(chǎn)、家庭人均收入等信息。
（三）愿意承擔(dān)不實承諾的法律責(zé)任。
（四）本人承諾許可后可核查方式包括：調(diào)查、核查、核驗。
本人愿意配合對上述內(nèi)容的調(diào)查、核查、核驗。
（五）本告知承諾文書中填寫的基本信息真實、準(zhǔn)確。
（六）上述承諾是申請人真實的意思表示。
申請人簽名: 法律援助機(jī)構(gòu)（公章）：
