一、基本信息

申請人：                                                                                                                                         聯系方式:                                                                                                                                                                                                                                                 

身份證號:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

法律援助機構：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

聯系方式 :                                                                                                                                                                                                                                  

二、行政機關告知

（一）證明事項名稱：經濟困難證明。

（二）證明用途：審核公民是否符合法律援助條件。

（三）設定證明的依據：《法律援助條例》第十七條第二款：（二）經濟困難的證明;： 《江西省法律援助條例》第二十條第三項(三)經濟困難證明。

（四）證明的內容：本人經濟困難，符合法律援助條件。                

　　（五）告知承諾適用對象：出具經濟困難證明確有困難的申請人。

　　（六）承諾的方式：本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應當向行政機關提交本人簽字后的告知承諾書原件。本證明事項必須由申請人作出承諾的，不可代為承諾。

　　（七）承諾的效力：申請人書面承諾已經符合告知的條件、要求，并愿意承擔不實承諾的法律責任后，法律援助機構不再索要有關證明而依據書面承諾辦理相關事項。

　　（八）不實承諾的責任：證明事項告知承諾失信行為信息納入江西省公共信用信息目錄，對執意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關事項的，依據《江西省法律援助條例》第四十一條的規定，由縣級以上人民政府司法行政部門依法追繳已提供法律援助發生的費用。

三、申請人承諾

申請人現作出下列承諾:

（一）已經知曉法律援助機構告知的全部內容。

（二）自身已符合行政機關告知的條件、要求，具體是：明確告知自己的家庭人口、就業狀況、家庭財產、家庭人均收入等信息。　　

（三）愿意承擔不實承諾的法律責任。

（四）本人承諾許可后可核查方式包括：調查、核查、核驗。

本人愿意配合對上述內容的調查、核查、核驗。

（五）本告知承諾文書中填寫的基本信息真實、準確。

（六）上述承諾是申請人真實的意思表示。

申請人簽名:                                                                                                                                                  法律援助機構（公章）：